Insufficienza renale cronica nel cane

L’insufficienza renale cronica nel cane è una patologia subdola e grave che colpisce il 2-5% dei cani (Bronson, 1982; Lund et al, 1999), ma recentemente alcuni autori parlano di una percentuale attorno al 15%; è una delle principali cause di morte nei pazienti anziani.

In genere viene diagnosticata dopo i sei/sette anni di vita con un 45% che viene diagnosticato dopo i 10 anni. A differenza di quelli umani, questi dati sono però non del tutto attendibili, poiché spesso la diagnosi precoce dell’insufficienza è relazionata all’attenzione del proprietario verso il proprio animale.

A differenza che nell’uomo non sono disponibili soluzioni come la dialisi (possibile solo in pochi centri specializzati e solo per insufficienza renale acuta) o il trapianto; per questo motivo l’insufficienza renale nel cane può essere causa di morte, se la sua progressione non viene in qualche modo arrestata.

Cosa fare per gestire l’insufficienza renale cronica

Prima di descrivere in dettaglio la patologia, poiché molti proprietari di cani arriveranno a questa pagina con un sospetto o una diagnosi già formulata, occorre avere presente che il cane può presentarsi asintomatico fino alla comparsa di un quadro già compromesso e quindi solo proprietari attenti sono in grado di gestire la malattia nel modo migliore. Come vedremo, per prevenire l’insufficienza renale (o meglio, intervenire alle prime avvisaglie)

è opportuno eseguire un esame delle urine quando il cane raggiunge i sei anni di età.

In presenza di proteinuria (grado 1, ved. più avanti) oppure di peso specifico basso (grado 2) si può indagare con un esame del sangue l’eventuale livello nel sangue di urea, di creatinina e di fosforo.

Come funzionano i reni

Le arterie renali portano il sangue ai reni, dove viene filtrato grazie all’azione dei nefroni che sono dotati di micro-filtri detti glomeruli. Le cellule ematiche e le proteine rimangono nel sangue, mentre il filtrato viene ulteriormente gestito da cellule tubulari che reimmettono nel sangue acqua e sali minerali. Ciò che resta viene espulso come urina finale.

La quantità di sali assorbiti attraverso le cellule tubulari dipende dalla pressione sanguigna e dalla concentrazione di determinati ormoni, ottenendo una regolazione dell’acqua e dei sali minerali nell’organismo; i reni agiscono anche sulla pressione sanguigna, per esempio al diminuire della pressione sanguigna, è maggiore la quantità di acqua e di sodio riversata nel sangue.

Infine i reni producono l’eritropoietina, ormone fondamentale per la produzione di globuli rossi.

Quando i reni non funzionano bene, si ha un impoverimento del sangue, che vedrà una forte diminuzione di elettroliti (sodio e potassio), con conseguente aumento di sostanze azotate e di scarto. Queste sostanze (come urea e creatinina) in condizioni normali sarebbero eliminate attraverso le urine .

L’insufficienza renale nel cane può assumere due forme, una detta “acuta” (IRA) e una detta “cronica” (IRC). Oggetto di questo articolo è la seconda.

Apparato uro-genitale nel cane

Come si arriva all’insufficienza renale

Quando i reni sono danneggiati non sono più in grado di filtrare correttamente il sangue. A seconda della gravità del danno si possono avere alcune situazioni tipiche:

1. Passaggio di proteine nelle urine (proteinuria); sono soprattutto le albumine che, essendo di dimensioni minori, non vengono trattenute nel torrente circolatorio;
2. Diminuzione del peso specifico delle urine, poiché i reni non sono più in grado di concentrare le urine;
3. Alterazione del sangue, con una forte diminuzione di elettroliti (sodio e potassio) e con aumento di sostanze di scarto (urea, creatinina, fosforo).

Gli ultimi due punti (soprattutto l’ultimo) sono purtroppo caratteristici di un quadro renale già compromesso, mentre il primo deve essere sicuramente indagato. Infatti la malattia renale nel cane può progredire in modo asintomatico finché la percentuale del rene funzionante è superiore al 25% e possono instaurarsi meccanismi di compensazione che mantengono l’equilibrio metabolico dell’organismo.

Il confine dell’insufficienza renale non è chiarissimo e spesso gli autori usano locuzioni leggermente differenti. Da un punto di vista pratico, in genere si parla di insufficienza renale quando si è già al punto 3 sopraccitato, mentre per i primi due casi si parla di “probabile malattia renale”.

Secondo la IRIS (International Renal Interest Society) invece si possono identificare 4 stadi che sono relazionati al valore di creatinina nel sangue (in mg/dl):

• Stadio I – creatininemia <1,4 (diminuzione della riserva renale)
• Stadio II – creatininemia compresa fra 1,4 e 2 (deficit renale)
• Stadio III – creatininemia compresa fra 2 e 5 (insufficienza renale)
• Stadio IV – creatininemia >5 (sindrome uremica).

Altri autori ((de Seigneux e Martin, 2009) parlano di sindrome nefrosica (SN) quando c’è una proteinuria maggiore di 3.5g/24 h, ipoalbuminemia, ipercolesterolemia e presenza di edemi. Quest’ultimo punto non sempre è verificato.

Occorre sottolineare che i range di normalità della creatininemia (ma anche di altri valori di laboratorio) possono differire leggermente fra razza e razza; addirittura nei greyhound i valori normali di creatinina (che possono arrivare anche a 1,8 mg/dl) sarebbero patologici per altre razze.

Se lo stadio IV è sicuramente molto grave e la vita del soggetto è fortemente a rischio, non chiara e individuale è l’evoluzione dei primi tre stadi, tanto che acquista sempre più importanza prevenire anche il primo stadio per garantire la massima aspettativa di vita.

Diventa perciò fondamentale scoprire il danno renale con cane asintomatico. Per farlo è necessario chiarire le cause che sono alla base dell’insufficienza.

Ruolo della proteinuria

Poiché di fatto è il primo vero segno (sono molti gli studi che cercano marker precoci, ma attualmente non c’è stato alcun risultato pratico rispetto als emplice rilievo della proteinuria), è importante capirne le conseguenze.

La perdita proteica e la tossicità che la proteinuria ha sul rene provocano diverse complicazioni: ritenzione di sodio, ipertensione, iperlipidemia, infezioni, anemia e una maggiore tendenza a fenomeni trombotici. In realtà non tutte queste complicazioni sono presenti sia perché riguardano diversi stadi della patologia (per esempio l’anemia può verificarsi sono nellos tadio avanzato) sia perché alcune dipendonos trattamente dalla causa. Per esempio, non è certa la relazione con eventuali fenomeni trombotici.

Uno studio condotto di Klosterman e coll. (2011) dimostra come l’albumina e il calcio mentre il colesterolo, la proteinuria e il fosforo siano significativamente più alti nei pazienti con sindrome nefrosica rispetto a quelli con NNGD (nonnephrotic glomerular disease).

Come vedremo, il controllo della proteinuria è fondamentale per migliorare l’aspettativa di vita.

Il peso specifico delle urine

L’insufficienza renale iniziale non è sempre legata a un peso specifico delle urine basso, mentre c’è sempre proteinuria (che ovviamente può dipendere da altre patologie, non è cioè una condizione sufficiente alla diagnosi). Un interessante documento dell’università di Bologna indica che in caso di danno prerenale (causato da ipovolemia, ipotensione, trombi) il peso specifico può risultare normale anche in presenza di proteinuria (in genere c’è anche oliguria a causa di una riduzione della filtrazione glomerulare).

Le cause

Purtroppo sono molte; alcune sono secondarie ad altre patologie, per esempio disordini neoplastici primari o metastatici:

• disordini immunologici
• lupus eritematoso sistemico
• glomerulonefrite
• vasculite
• amiloidosi
• agenti nefrotossici
• ipertensione
• ischemia renale
• disordini infiammatori
• disordini infettivi
• leptospirosi, leishmaniosi e altre patologie infettive
• pielonefrite
• calcoli renali e ostruzioni del deflusso urinario
• rene policistico
• cause idiopatiche

Esistono poi anche forme familiari particolarmente presenti in certe razze (lhasa apso, shih tzu, norwegian elkhound, shar pei, dobermann, samoiedo, wheaten terrier, cocker spaniel, springer spaniel, beagle, keeshond, bedlington terrier, cairn terrier, basenji). Se un maschio portatore sano si accoppia a una femmina portatrice sana, nel 25% dei casi si otterrà un cucciolo con nefropatia familiare (che si svilupperò ben presto a pochi mesi d’età). La percentuale dei portatori sani varia molto nelle razze sopraccitate; se per esempio nello springer spaniel inglese è molto bassa, nei cocker spaniel ben l’11% dei soggetti è portatore sano e l’allevatore serio dovrebbe eseguire un test genetico prima dell’accoppiamento.

Farmaci – Circa gli agenti nefrotossici sono sicuramente da considerare i farmaci; ovviamente, visto che si parla di cronicità, si devono considerare farmaci assunti in modo piuttosto continuativo.

Mangimi – Più dubbio il ruolo svolto dai mangimi per cani; anche se additivi e conservanti potrebbero affaticare il rene, c’è da dire che molte di queste sostanze sono usate anche nell’alimentazione umana e, probabilmente, solo mangimi di scarsa qualità hanno qualche ruolo nella patologia; a prescindere dalla pubblicità che spinge un mangime, ci si dovrebbe sempre rivolgere a un veterinario nutrizionista per verificarne la qualità. L’impiego del mangime secco può essere una causa secondaria nei cani che hanno poca attenzione nel bere (per questo accanto al mangime dovrebbe essere sempre presente acqua in abbondanza). Da notare che attualmente molti mangimi sono iperproteici (fino al 32-34% contro un normale 24-28%) e ciò può affaticare il rene, soprattutto con l’avanzare dell’età.

Interventi chirurgici – Non tanto per l’anestesia, quanto per la diminuzione della pressione sanguigna durante l’intervento che, se quest’ultimo è piuttosto lungo, può causare un danno renale.

Per determinare la causa del danno renale si usano diagnosi differenziali, esami di laboratorio, ecografie. Purtroppo molte di queste strategie sono chiare ed efficienti solo in presenza di insufficienza renale acclarata, mentre diventano poco indicative in casi di malattia renale iniziale con compromissione del rene ancora moderata.

Per esempio, l’ecografia sicuramente può confermare la presenza di calcoli, di cisti ecc., ma in presenza di danno iniziale a livello microscopico spesso non è in grado di emettere un giudizio.

Meno interessante, data la sua invasività, è la biopsia renale; la biopsia (ecoguidata) è indicata in caso di insufficienza acuta e in caso di nefropatia proteinurica, ma non è particolarmente utilizzata a causa delle complicanze (ischemia e infarto renale); inoltre, per quanto ben eseguita, potrebbe dare falsi positivi (stimare un danno renale superiore al reale) o falsi negativi (quando il rene è ancora in gran parte sano).

Il danno renale con cane asintomatico: gli esami

Come abbiamo detto, occorre che la percentuale di danno nel rene sia notevole; per esempio, per danni del 30%-40%, il cane è del tutto asintomatico e quindi sarebbe fondamentale stabilire:

• la causa del danno renale
• l’eventuale progressione.

In altri termini, capire se si potrà arrivare e in quanto tempo a un’insufficienza renale oppure se la situazione si manterrà stabile nel tempo.

Sebbene l’età sia comunque un fattore aggravante la situazione, per valutare la probabilità che si arrivi all’insufficienza renale occorre considerare l’età in cui si sono avute le prime tracce della malattia renale, la vita media della razza e la stima del danno renale attuale.

Ricordando la nostra classificazione su tre livelli, a livello di esami si può affermare quanto segue.

• Al primo livello si ha proteinuria e albumine nel sangue basse, anche l’SDMA risulta spesso normale o borderline. Normali sono il peso specifico delle urine e, nel sangue, creatinina, urea, colinesterasi (da notare che un avvelenamento acuto o cronico da composti organofosforici ne diminuisce il valore, mentre in caso di sindrome nefrosica il valore si alza).
• Al secondo livello si incominciano a muovere peso specifico delle urine, SDMA, colinesterasi.
• Al terzo si aggiungono le alterazioni nel sangue di creatinina, urea e fosforo (che in genere è l’ultimo a essere rilevato oltre i valori di normalità).

Oltre a questi parametri si può prendere in considerazione anche la pressione arteriosa.

La pressione arteriosa – Da un punto di vista teorico appare molto interessante indagare l’ipertensione del cane perché essa è sicuramente un fattore predisponente il danno renale ed è uno di quei fattori che causano la continua progressione della patologia. Purtroppo, dal punto di vista pratico, la misurazione dell’ipertensione nel cane è tutt’altro che semplice.

Da un lato, i misuratori di pressione ad hoc sono costosi (circa 2.000 euro, la misurazione viene fatta sulla coda dell’animale) e non tutti i veterinari ne sono dotati; dall’altro, la misurazione su un cane comunque agitato (l’equivalente della sindrome del camice bianco nell’uomo) non dà valori attendibili. Un modo molto semplice di accettare i risultati misurati è il soddisfacimento di due condizioni:

• i battiti cardiaci del cane sono compatibili con quelli “a riposo”;
• i valori pressori sono ripetibili (cioè nello stesso range per misurazioni successive).

Il parametro pressione diventa comunque importante quando si è in presenza di proteinuria, l’esame per eccellenza per una diagnosi precoce del danno renale.

In diversi casi al primo stadio, purtroppo, non si è in grado di definire in modo certo se le alterazioni dei parametri clinici siano associabili a malattia renale oppure ad altre patologie più o meno croniche e spesso asintomatiche.

Sintomi e segni

In presenza di valori alterati di creatininemia (almeno stadio II), si incominciano a manifestare segni e sintomi di varia natura e gravità. I sintomi si presentano gradualmente, andando di pari passo con l’aggravarsi della malattia (per esempio l’anemia inizialmente lieve può diventare severa); non tutti si presentano in ogni cane affetto da insufficienza renale cronica.

• mancanza di appetito
• alito fetido
• vomito
• perdita di peso
• polidipsia (aumentata sete) e poliuria (aumento della quantità di urina emessa)
• anemia
• letargia e depressione
• ematuria (sangue nelle urine)
• disordini metabolici (in particolare fosfatemia)
• diarrea
• neuropatie
• ulcere orali.

Sintomatologie più gravi sono da riferirsi alla fase terminale della patologia (encefalopatia uremica, disturbi oculari fino alla cecità, miocardiopatia ecc.).

Le cure

Riferendoci alla classificazione IRIS, quanto prima si interviene e quanto più lunga può essere l’aspettativa di vita del cane, sempre sottolineando che non esistono soluzioni per fermare il processo degenerativo. Scopo delle cure è quindi quello di prolungare la vita del cane mantenendo una qualità di vita soddisfacente ed evitando che l’insufficienza renale diventi la causa della futura morte.

Diventa pertanto fondamentale agire su più fronti.

Alimentazione – Occorre diminuire il carico proteico (ovviamente le proteine non possono essere eliminate, essendo il cane un carnivoro) e l’assunzione di fosforo (ecco perché il pesce, ricco di questo elemento, è controindicato). Per questo sul mercato esistono prodotti appositamente dedicati a cani nefropatici. Questo intervento deve essere considerato il più importante. Si veda l’articolo Dieta per l’insufficienza renale cronica nel cane. Purtroppo, alcuni cani dopo un po’ di tempo sviluppano un appetito selettivo e non gradiscono più i mangimi dedicati alla patologia (e diventa difficoltoso anche somministrare i farmaci per via orale). Sono i cani che, nella fase finale della malattia, anziché sviluppare vomito e problemi gastrointestinali, presentano una fortissima mancanza di appetito, una marcata anoressia e una profonda astenia.

Fluidoterapia – A causa della ridotta capacità di concentrare le urine, i cani affetti da insufficienza renale cronica sono a rischio disidratazione. Nei primi stadi della malattia l’aumentato stimolo della sete con un’aumentata assunzione di liquidi (polidipsia compensatoria) permette il mantenimento di una corretta idratazione, con il progredire della malattia e/o in presenza di vomito e diarrea, la quantità di liquidi assunti oralmente può non essere sufficiente e il cane può disidratarsi.

Si innesca un processo ciclico: se il cane è gravemente disidratato, un minor quantitativo di sangue arriverà al rene, che ridurrà ulteriormente la sua capacità di filtrazione, causando un ulteriore accumulo di tossine uremiche e un aumento dei valori di azotemia e creatinina ematica.

Quando il cane è disidratato, il problema può essere gestito con la somministrazione di fluidi per via sottocutanea o endovenosa (soluzione elettrolitica bilanciata come quella di Ringer lattato): è quella più comunemente utilizzata e il dosaggio e l’intervallo di somministrazione del fluido dipendono dalle esigenze e dalla taglia del paziente (per esempio 250 ml per un cane di 20 kg e una somministrazione da 2 volte al giorno a una volta alla settimana a seconda della gravità della patologia). La via sottocutanea può essere facilmente adottata anche dal proprietario del cane.

Chelanti del fosforo – Elevati livelli di fosforo contribuiscono alla progressione del danno renale, alla letargia e alla mancanza di appetito. Risulta pertanto utile impiegare chelanti del fosforo (il più semplice dei quali è il Maalox usato in medicina umana). Se il rapporto calcio-fosforo tende a staccarsi dalla normalità (2:1), viene stimolata la paratiroide a incrementare i livelli di calcio rimuovendolo dalle ossa; in questo caso per evitare danni ossei si può somministrare calcitriolo. Utile anche controllare l’acidosi metabolica con somministrazioni per via orale di sodio bicarbonato (10-15 mg/kg tre volte al giorno) e potassio citrato (40-60 mg/kg due volte al giorno).

Controllo della pressione – Attualmente si considera un’arma potente per contrastare l’insufficienza renale; diminuendo la pressione sanguigna il rene è alleggerito nei suoi compiti e la progressione della malattia è rallentata; sostanze come l’enalapril possono essere utili per bloccare l’angiotensina un naturale innalzatore della pressione arteriosa.

Integratori – Il ruolo degli integratori non deve essere sopravvalutato; gli acidi grassi essenziali possono essere utilizzati, ma non fanno miracoli. In caso di anemia, necessaria la somministrazione anche di vitamine del complesso B.

Eritropoietina – Nei casi più gravi di anemia si può ricorrere all’eritropoietina (100 UI/kg tre volte alla settimana).

Controllo della gastrite uremica – In genere presente negli ultimi stadi, si può usare sucralfato, ranitidina o omeprazolo, a seconda delle indicazioni del veterinario.

Attività fisica – Se una moderata attività fisica non è sconsigliata, si deve evitare un’attività a media-alta intensità; ricerche su cani da slitta in gara hanno chiaramente mostrato un affaticamento renale.

Il trapianto di rene e la dialisi

Sono due soluzioni percorribili in campo umano, ma per i cani le cose sono molto più complesse. A causa degli alti costi e della poca collaborazione del paziente, la dialisi è riservata solo ai cani colpiti da insufficienza renale acuta.

I trapianti di rene per cani sono ancora considerati sperimentali. I primi sono stati eseguiti agli inizi del XX sec. per la formazione dei chirurghi che dovevano operare sugli uomini.

Se per i gatti le percentuali di successo sono maggiori, nei cani nell’ultimo decennio le cliniche universitarie (soprattutto statunitensi) che eseguivano il trapianto hanno smesso di offrire l’intervento chirurgico.

Il più grande ostacolo ai trapianti di rene nei cani è la reazione del sistema immunitario. Potenti farmaci soppressivi del sistema immunitario possono essere somministrati per il resto della vita del cane per ridurre il rigetto, ma tali farmaci rendono il cane più suscettibile alle infezioni gravi e potenzialmente letali. Al momento dell’intervento, i cani sono anche a rischio di coaguli di sangue e intussuscezione intestinale (la penetrazione di un segmento intestinale in quello immediatamente successivo, come può avvenire con un telescopio).

Il tasso di successo per i trapianti di rene nei cani dell’Università della California-Davis era di circa il 40% quando il programma è stato sospeso. Anche se ci sono state segnalazioni di alcuni trapiantati che sopravvivono da tre a otto anni dopo l’intervento, una statistica su 26 cani sottoposti a trapianto di rene a UC-Davis ha rilevato che il tempo medio di sopravvivenza era di 24 giorni e solo il 36% dei cani viveva 100 giorni dopo l’intervento chirurgico. Oggi il costo di un intervento chirurgico di trapianto di rene senza complicazioni è valutato tra $ 15.000 e $ 20.000, un prezzo che mette questa opzione di trattamento fuori dalla portata della maggior parte dei possessori di cani, anche se fosse disponibile. E questo è solo l’inizio delle spese mediche; frequenti visite veterinarie, esami del sangue e delle urine e farmaci antirigetto sarebbero necessari per il resto della vita di un cane.

Aspettative di vita

In alcuni casi è possibile rimuovere la causa (per esempio calcoli) e l’aspettativa di vita diventa “normale”; purtroppo nella maggioranza dei casi ci si deve aspettare un continuo peggioramento della patologia. L’aspettativa di vita è buona quando i valori nel sangue di creatinina e urea sono ancora normali (ma ci sono proteinuria e peso specifico delle urine basso). Si interverrà soprattutto con la correzione alimentare. Supponiamo che si scopra il problema quando i valori ematici di urea, creatinina e fosforo sono fuori norma, ma ancora “accettabili”, in genere si può procedere in due fasi.

Prima fase – Si utilizza una diuresi forzata, cioè si iniettano per via endovenosa fluidi per lavare il sangue, eliminando i metaboliti tossici. Nel caso i valori citati siano di poco sopra la media si può usare anche la via sottocutanea.

Seconda fase – Ci sono tre possibili esiti dalla prima fase del trattamento:

1. I valori ritornano nella norma o comunque si abbassano decisamente.
2. I valori si abbassano di poco.
3. I valori rimarranno invariati.

Ovviamente l’esito 1 è quello che dà le migliori aspettative di vita, iniziando subito le cure come sopraesposto. Nel caso 3 l’aspettativa di vita va purtroppo da una settimana a qualche mese.

Fattori che durante i vari stadi della patologia possono dare una previsione sull’aspettativa di vita sono:

• la presenza nelle urine di cilindri granulari o, peggio, di cilindri cerei (che sono la degenerazione dei cilindri granulari) indica una insufficienza verso lo stadio finale (anche in assenza di sintomi/segni evidenti).
• un’innalzamento graduale della proteinuria indica un peggioramento della funzione renale (il rapporto PU/CU diventa problematico quando arriva a valori di 4-5).